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/ रिपोर्टर की जानकारी
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Male / पुरुष
Female / महिला
Other / अन्य
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ईमेल आईडी
Reporting for/by
के लिए/द्वारा सूचना देने के लिए
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Self / स्वयं
Physician/Prescriber / चिकित्सक
Others / अन्य
Country of Incidence
घटना का देश
--Select--
India
Afghanistan
Albania
Algeria
Andorra
Angola
Argentina
Armenia
Australia
Austria
Azerbaijan
Bahrain
Bangladesh
Belarus
Belgium
Bhutan
Bolivia
Brazil
Canada
Chile
China
Colombia
Croatia
Cuba
Czech Republic
Denmark
Egypt
Ethiopia
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France
Germany
Ghana
Greece
Hungary
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Indonesia
Iran
Iraq
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Saudi Arabia
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South Africa
Spain
Sri Lanka
Sweden
Switzerland
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Thailand
Turkey
Ukraine
United Arab Emirates
United Kingdom
United States
Uruguay
Uzbekistan
Venezuela
Viet Nam
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Suspected Adverse Reaction
/ संदिग्ध प्रतिकूल प्रतिक्रिया
Event Term (Eg: Headache, Vomiting, etc)
घटना का नाम (उदा: सिरदर्द, उल्टी आदि)
*
Event Reaction Start Date
घटना प्रतिक्रिया प्रारंभ तिथि
Event Reaction Stop Date
घटना प्रतिक्रिया बंद होने की तिथि
Onset Duration Time
शुरुआत अवधि समय
Seriousness of the reaction
प्रतिक्रिया की गंभीरता
Yes / हाँ
No / नहीं
Seriousness Type
गंभीरता का प्रकार
--Select--
Resulted in Death / मृत्यु हुई
Was Life Threatening / जानलेवा था
Resulted in Disability / विकलांगता हुई
Resulted in Birth Defects / जन्म दोष हुआ
Resulted in Hospitalisation / अस्पताल में भर्ती
Medically Significant / चिकित्सकीय रूप से महत्वपूर्ण
Describe Event/Reaction with treatment details, if any
उपचार विवरण के साथ घटना/प्रतिक्रिया का वर्णन करें, यदि कोई हो
Outcomes
निष्कर्ष
--Select--
Complete Recovery / पूर्ण ठीक हुए
Condition Deteriorated / स्थिति बिगड़ी
Condition Improving / स्थिति सुधर रही है
Condition Unchanged / स्थिति अपरिवर्तित
Fatal or Death / घातक या मृत्यु
Recovered with Sequelae / अनुक्रम के साथ ठीक हुए
Unknown / अज्ञात
Additional Supporting Documents
अतिरिक्त सहायक दस्तावेज़
Action Taken
/ की गई कार्रवाई
Name (Brand/Generic)
नाम (ब्रांड/जेनेरिक)
Event Relatedness to drug
दवा से घटना का संबंध
-- कृपया चुनें / Please Select --
Certain / निश्चित
Probable / संभावित
Possible / संभव
Unlikely / असंभावित
Unclassifiable / अवर्गीकृत
Unassessable / अमूल्यांकनीय
Did Reaction abate after stopping drug?
क्या दवा बंद करने के बाद प्रतिक्रिया बंद हो गई?
-- कृपया चुनें / Please Select --
Yes / हाँ
No / नहीं
Unknown / अज्ञात
N/A / लागू नहीं
Did Reaction reappear after Reintroduction?
क्या पुनरारंभ के बाद प्रतिक्रिया फिर से प्रकट हुई?
-- कृपया चुनें / Please Select --
Yes / हाँ
No / नहीं
Unknown / अज्ञात
N/A / लागू नहीं
Add Drugs / दवा जोड़ें
Concomitant Medication(s)
/ सहवर्ती दवाएं
Name (Brand/Generic)
नाम (ब्रांड/जेनेरिक)
Dose used
उपयोग की गई खुराक
Route used
प्रशासन मार्ग
Daily Dose(s)
दैनिक खुराक
Therapy Start Date
उपचार प्रारंभ तिथि
Therapy End Date
उपचार समाप्ति तिथि
Indication
संकेत
Add Drugs / दवा जोड़ें
Relevant Medical History/Lab Tests
प्रासंगिक चिकित्सा इतिहास / प्रयोगशाला जाँच
Additional Supporting Documents
अतिरिक्त सहायक दस्तावेज़